Laserová nukleotomie výhřezu meziobratlové ploténky

V současné době léčení výhřezu meziobratlové ploténky za pomoci laseru neboli laserové nukleotomie je považováno za jeden z nejmodernějších a nejšetrnějších způsobu léčby této nemoci. Ve skutečnosti problematika termolability (nestálost látek při zvýšené teplotě) tkání meziobratlové ploténky se zkoumá už dlouho, a jak se říká, „je stará jako sám svět“. Laserová nukleotomie je jen další modifikací dané technologie s využitím nového zařízení, ale také stejně starého, ne zcela probádaného způsobu řešení tohoto problému.

 Podíváme se na konkrétní příklad pooperační recidivy, kdy pacient byl operován podle „nejmodernější a šetrné technologie“. Před několika lety u mladíka diagnostikovali výhřez meziobratlové ploténky. Lékaři mu řekli, že je jednoznačně nezbytná rychlá operace, jinak může mít problémy nejen s nohama, ale i s pánevními orgány. Je přirozené, že taková zpráva vyvolala u mladíka obavy. Navíc ho přesvědčili, že výhřez meziobratlové ploténky se konzervativním způsobem, tedy bez operace, neléčí. Mladík s operací souhlasil. Podle jeho slov se prakticky rok po operaci cítil docela dobře, „občas to trochu pobolívalo, ale nic neúnosného“. Stav byl docela uspokojivý. Potom ale začaly bolesti zesilovat a přešly i na nohy. Ještě rok se pacient léčil konzervativně. Ležel na neurologickém oddělení a potom absolvoval rehabilitační léčbu v sanatoriu. Po operaci se nijak fyzicky nezatěžoval. V podstatě byl tedy použit medikamentózní způsob léčby a fyzioterapie. Trakce páteře ani manuální terapie aplikovány nebyly. A přesto, nehledě na tak šetrný způsob léčby, se bolesti vrátily. Opakované vyšetření magnetickou rezonancí ukázalo recidivu výhřezu meziobratlové ploténky. Samozřejmě mu navrhli další operaci. V tomto případě to ale pacient odmítl. Dozvěděl se o metodě vertebrorevitologie a obrátil se na naši kliniku.

 Rád bych vás upozornil na jednu skutečnost. Tohoto pacienta operovali „podle nových technologií“, kde mu po obyčejné miniinvazivní operaci, aby zabránili recidivě, aplikovali laserovou vaporizaci (odpařování) zbývající části meziobratlové ploténky. Bohužel jsem se už několikrát setkal s následky takového „odpařování“. Musím tedy říct, že pracovat s páteří takových pacientů a obnovovat její biomechaniku je velice složité. Problematické jsou zejména ty segmenty, v nichž byly meziobratlové ploténky po chirurgickém zásahu poškozeny podobným způsobem. Dovolím si zopakovat, že se tento postup stále ještě zkoumá. Nemá cenu se nechat zlákat předběžnými výsledky výzkumů, které stále ještě probíhají. Vždyť tyto výzkumy jsou prováděny na zkušebních vzorcích tkání ploténky. To totiž zdaleka neznamená, že právě tak se budou chovat tkáně ploténky v podmínkách složitého systému fungování živé materie (kde není zdaleka vše prozkoumáno ani na úrovni molekulární biochemie) a především v případě vzniku biomechanického narušení v páteři. Vždyť meziobratlová ploténka je, obrazně řečeno, jen článkem v dlouhém řetězci. A pokud bude páteř (onen řetězec) vystavena biomechanickému narušení (deformaci), odrazí se to natrvalo na ploténce, ať už se někteří lékaři snaží tuto ploténku obnovit jakoukoli metodou (v budoucnu třeba genetickou metodou, nyní laserovou, kryo- atd.). Problém je třeba řešit komplexně!

 Teď bych ale rád uvedl ještě několik slov o laserové nukleotomii poškozených tkání meziobratlové ploténky. Proč v reklamách tolik chválí efektivnost této metody? Je to tím, že poté, co je meziobratlová ploténka opracována laserem, jako odpověď na termoporanění tkání v ní dochází k hyperhydraci. Ona jakoby zevnitř otéká, nabobtnává. Celkově to zpočátku vede k pocitu, že se ploténka intenzivně uzdravuje (na čemž je i založena reklama). Ve skutečnosti, po relativně krátké době, se tkáně ploténky rozpadají (otok splaskne a zůstávají pouze mrtvé buňky). Dochází k recidivě nemoci, a proto se obvykle po půl roce doporučuje opracovat laserem zbylé živé buňky. Pak opět vzniká otok a iluze uzdravování se. Je zcela logické, že po určité době už obvykle v důsledku podobných manipulací k recidivě nedochází, protože ploténka je nenávratně zničena. Jeden znamenitý neurochirurg, známý po celém světě, na adresu této metody poznamenal: „Jenom hlupák může čekat, že se vylíhnou kuřata, když bude slepice sedět na vařených vejcích“.

 Když dělají lékaři reklamu na tuto metodu a slibují mimo jiné „obnovení ploténky“, tak v podstatě docela čestně mluví o tom, že po „odpaření“ laserem dojde v ploténce k fibrotizaci a vaskularizaci. Je ale pravda, že už nevysvětlí, co tyto pojmy znamenají. A v podstatě to znamená, že tkáně ploténky odumírají a proces přechází do stádia srůstání těl obratlů. To má přirozeně za následek biomechanické narušení v páteři a urychluje to proces degenerace v ostatních segmentech páteře.

 Nyní je laserová nukleotomie „módní záležitostí“ a označuje se jako „novinka“. Až ale stoupne počet stížností na tuto metodu, tak ji určitě vymění za jinou „sofistikovanou“, „novou“, „módní“ metodu opracování poškozených tkání meziobratlové ploténky pomocí kryodestrukce, tedy pomocí zmrazení poškozené části tkáně. Lepší by ale bylo říci nikoliv „novou“, ale zapomenutou starou metodou, protože o podobných metodách působení na tkáň, o kryoterapii, se vědělo už dávno. Kryochirurgická léčba je bezpochyby efektivní v mnoha oblastech neurochirurgie, například při léčbě nemocných s epilepsií, s různými extrapyramidálními hypokinezemi, k odstranění nádorů mozku a cévních malformací. Ovšem tato léčba, stejně jako laserová nukleotomie, bude neúčinná, pokud bude použita za účelem obnovy zasažené meziobratlové ploténky, protože zásadně neřeší stanovený úkol. Abyste lépe pochopili, jak vypadá páteř, když v některém segmentu už není ploténka a dochází k již zmíněné fibrotizaci (vztahuje se k poslednímu stádiu rozvoje degenerativně dystrofického procesu), uvedu ještě jeden snímek pacienta po opakovaných chirurgických zákrocích. Na MR č. 102 (Polahoda 5/2013) je dobře vidět, jak se po mnohačetných chirurgických zákrocích tvoří množství pooperačních jizev, srůstů a jiných problémů na páteři. To znamená, že jsou vytvořeny všechny podmínky pro fibrotizaci (pro přeměnu tkáně ploténky a tvorbu fibrózních vláken) a vaskularizaci (lat. vas – céva; tvorbu nových kapilár, v daném případě během procesu srůstání kostní tkáně). Toto všechno napomáhá srůstání dvou sousedních těl obratlů, mezi kterými už není ploténka.

Ve svém důsledku to vede k tomu, že takový segment je zbaven pohyblivosti, vede to ke stenóze foraminálních otvorů (jak si již určitě pamatujete, jde o otvory, jimiž procházejí nervové kořeny a cévy). Navíc k tomu všemu pooperační srůsty a jizvy v míšním kanálu mohou přispívat k rozvoji zánětlivých procesů, o nichž jsem se již zmiňoval. Narušení funkční schopnosti daného segmentu páteře vede k ještě větším biomechanickým narušením v páteři, úměrně s tím také k částečné ztrátě jeho pružnosti, a tím tedy i ke značnému snížení odolnosti vůči nejrůznějším vertikálním zatížením. Obvykle v takových případech, kdy meziobratlová ploténka chybí nebo když dojde k „nevratným změnám v anatomické struktuře meziobratlových plotének“, navrhují chirurgové provést jinou operaci s využitím ortopedických metod operativní léčby (totální diskektomii s mezitělovou spondylodézou). Diskektomie (discectomia; discus intervertebralis – meziobratlová ploténka; ectomia – z řec. ektome – vyříznutí, odstranění) je chirurgická operace, při níž je odstraněna meziobratlová ploténka. Spondylodéza (spodylodesis; z řec. spodylos – obratel, desis – svazování) je operace zaměřená na znehybnění jakéhokoli segmentu nebo části páteře. Mezitělová spondylodéza tedy představuje chirurgické spojení těl obratlů typu fúze. Tato operace předpokládá úplné (totální) odstranění degenerující meziobratlové ploténky a její následnou záměnu implantátem (nepohyblivou nebo pohyblivou konstrukcí, ačkoli rozdíl ve svém důsledku není velký). Je samozřejmé, že k recidivě výhřezu ploténky v takovém segmentu prostě dojít nemůže, protože tam ploténka není (to ovšem nevylučuje tvorbu výhřezu v jiných segmentech páteře, protože došlo k narušení její biomechaniky).

Základním cílem této operace je zachování výšky mezery mezi obratli a zachování rozměrů meziobratlových otvorů. Konec konců živou ploténku to nenahradí a plnohodnotnou funkční pohyblivost v daném segmentu to nevrátí, dojde pouze k nepatrné stabilizaci narušené práce svalů a vazů. Není pochyb o tom, že globálně to problémy páteře nevyřeší, protože biomechanická narušení v páteři tam budou stejně jako dříve. Neboli jak se říká, když se přeruší jeden článek řetězu, přetrhne se řetěz celý.

S použitím materiálu z knihy Osteochondróza pro profesionálního pacienta prof. Igora Danilova

Knihu lze objednat na http://www.ibisbooks.cz/